記者 劉彩霞
通訊員 劉 旭
為貫徹落實我市全面提升醫療質量行動，全面推動病歷內涵質量提升專項行動走深走實取得成效，日前，市衛健委專門印發相關文件，將市骨科醫院（漯河醫專二附院、漯河市立醫院）提升病歷內涵質量的主要做法轉發給各縣區衛健委、市直醫療機構以供在實際工作中借鑒參考。
多年來，市骨科醫院（漯河醫專二附院、漯河市立醫院）積極探索病歷內涵質量提升的方法和路徑，將單一的歸檔病歷終末質控轉變為運行病歷環節質量全流程質控+終末質控，雙管齊下，環節先行，促進病歷內涵質量持續提升。該院連續3年在全國三級公立醫院績效考核中取得B++成績，排名位居全省前列。
加強病歷質量制度建設
針對在病案質量管理中如何幫助醫師書寫高質量病歷，如何調動醫師規范書寫病歷的積極性，作為市臨床病案質控中心牽頭單位，市骨科醫院制訂下發了一系列加強病歷內涵質量管理的制度文件，為該院進行運行病歷環節質量日常控制提供依據，也為臨床醫生書寫病歷、科室質控小組進行一級質控、醫務科及病案室進行院級質控提供遵循。另外，根據日常質控中發現的問題和上級衛生行政部門提出的新要求，在每月的通報中新增整改措施，對現行制度中不完善、不符合行業管理要求的條款進行補充和更新，使質量管理制度持續發揮指導性作用。“在院領導的大力支持下，我們采取措施破解一級質控難題，督促醫師依法、及時、規范書寫病歷，督促科室質控小組嚴格質控病歷，持續提升病歷質量，順利完成國家和省質控中心下達的病案管理專業質控工作改進目標，幫助醫院在公立醫院績效考核中取得好成績。”市臨床病案質控中心主任委員、市骨科醫院醫務科主任李愛琴說。
該院在病歷內涵質量管理制度中，明確規定了院、科兩級質控組織的職責和工作任務，細化了病歷內涵質量考核細則及績效獎懲辦法，要求院、科兩級質控組織對運行病歷內涵質量進行全流程、全要素日常質控，發現問題及時整改。醫務科每天核查一級質控的工作質量，并按時間節點對入院8小時、入院24小時、出院24小時、圍手術期、手術當日運行病歷質量等進行質控，發現問題實時反饋并要求24小時內整改。每周，該院醫務科匯總本周質控中存在的問題，由業務院長在中層會上通報，對病歷質量存在突出問題的科室主任點名批評，并提出整改要求；每月，醫務科將質控詳細記錄通報全院，并落實績效獎懲。
在院、科多層級聯動監管下，運行病歷質量實現了實時質控，病歷質量分析周期縮短到一周，確保了病歷質量問題及時發現、整改，促使運行病歷質量達標，歸檔病歷甲級率多年來持續保持在99%以上。在2023年全市“百佳病案”評選活動中，市骨科醫院提交了31份病歷，其中26份被評為優秀病案，病歷優秀率達84%，位居全市第一。
實現全員全流程病歷質量管理
如何將病歷質控工作更好地落實到臨床科室中？市骨科醫院通過摸索，不斷改進方式方法。目前，該院臨床科室采取配置住院總醫師方式協助科主任進行病歷質量管理，科主任以下所有醫師按職稱由高到低輪流擔任住院總醫師，時間不得少于一年。有住院總醫師工作經歷者可優先晉升高一級職稱。8年來，該院已有90%以上的醫師至少有一年病歷質控工作經歷，為實現全員質控打下了堅實的基礎。該院醫務科作為主管部門，配置4名專職質控醫師，負責日常運行病歷環節質量監控及質控輔助人員帶教工作。另外，該院還安排當年招聘的碩士及以上學歷研究生優先到醫務科進行輪訓，專職從事運行病歷環節質量院級質控工作。所有新招聘醫師在正式上崗前均參加過病歷環節質控的實操工作，醫師規范書寫病歷的基本技能得到明顯提升。2023年，該院醫務科、病案室、病案質控中心共派6人參加河南省病案質控中心舉辦的編碼培訓班，1人到北京協和醫院（國家病案質控中心主委單位）進修病案管理專業。該院每年有40名至50名臨床醫師從事運行病歷環節質量每日質控工作，所有一線醫師每周至少參與一次病歷質控，實現了全員全流程質量管理的目標，明顯改善了因專職質控醫師配置不足導致的質控不及時、不全面及病歷質量不能持續提升的現狀。另外，醫師們通過參與質控工作，充分認識到了醫務科、病案室進行病歷內涵質量管理的重要性，從而使他們的相關工作能力得到明顯提升。
近年來，該院組織開展了全體醫師三基培訓、新進醫師培訓、住院總醫師培訓、入職5年以下青年醫師培訓、深入科室巡回醫護全員培訓等。2023年9月至12月，共完成醫療質量安全18項核心制度巡回醫護全員培訓100余場，總時長達400多個小時。在院領導、醫務科、臨床科主任的共同努力下，院內病歷內涵質量持續提升。
市骨科醫院始終認真貫徹落實國家衛健委和河南省衛健委每年下發的年度病歷質量提升目標文件。2023年，該院重點對6項指標進行強化管理，取得了明顯成效，運行病歷及歸檔病歷質量指標均有明顯提升。在河南省病歷質量評價中，市骨科醫院病歷質量6項指標排名全省第二，國家下達的3項指標均達100%，省級2項指標與2022年同比明顯提升。
質量管理永遠在路上。提升病歷內涵質量不僅是提高醫療質量和服務水平的現實要求，也是醫院整體實力的綜合體現，更是實現醫院高質量發展目標的必然要求。下一步，市骨科醫院將持續發力，形成機制明晰、運行順暢的病案質量管理體系，搭建開放、共享、共同進步的病歷質量管理交流平臺，不斷提高群眾看病就醫滿意度。
責編：瘦馬 編審：陳向黨 終審：王崢
